今日/現(xiàn)時(shí)
1.是否正等待醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告或接受某種治療?
2獻(xiàn)血后您是否會(huì)參加危險(xiǎn)性的運(yùn)動(dòng)?長途駕駛重型汽車?從事地下或高空作業(yè)?
3.(女性）您現(xiàn)在是否處于月經(jīng)期及前后三天?是否已懷孕?是否在過去一年內(nèi)分娩及哺乳?是否六個(gè)月內(nèi)流產(chǎn)?
在過去24小時(shí)內(nèi)
4.是否曾經(jīng)注射甲肝、乙肝、流感、傷寒或百白破疫苗?
在過去3天內(nèi)
5.是杏曾接受任何口腔護(hù)理(如∶洗牙等）?
在過去5天內(nèi)
6.是杏服用阿司匹林或含阿司匹林的藥物?
在過去1周內(nèi)
7.是否曾患有發(fā)熱、頭痛、腹瀉、感冒、急性胃腸炎?是否有任何未愈合的傷口或皮膚炎癥?是否曾患活動(dòng)性或進(jìn)展性眼科疾病?
在過去2周內(nèi)
8.是否曾拔牙?是杏曾患有廣泛性炎癥?是否有其他小手術(shù)?
9.是杏曾經(jīng)注射麻疹、腮腺炎、黃熱病、脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗?
在過去4周內(nèi)
10.是否曾接觸傳賣病患者（如∶水痘、麻疹、肺結(jié)核等）?
11.是否曾注射傷寒、風(fēng)疹、狂犬病、水痘等減毒活疫苗?
12.是否曾患急性泌尿道感染?
在過去3個(gè)月內(nèi)
13.是否曾患肺炎、急性腎盂腎炎?
14.是否曾做過闌尾切除。疝氣修復(fù)、扁桃體手術(shù)或眼科手術(shù)?
在過去1年內(nèi)
15.是否曾使用非一次性器具紋身、穿耳?
16.是否曾患甲型肝炎﹖是否曾接受輸血治療﹖是否曾注射乙型肝炎免疫球蛋白?是否曾被動(dòng)物抓咬傷并因此注射狂犬疫苗?
健康史情況
17.是否曾患有下列疾病?
1)循環(huán)系統(tǒng)疾病(如∶心臟病、高血壓、低血壓、四肢動(dòng)脈粥樣硬化、血栓性靜脈炎等)
2)呼吸系統(tǒng)疾病(如∶支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎、肺氣腫等)
3)消化系統(tǒng)疾病(如∶胃漬瘍、十二指腸潰瘍、漬瘍性結(jié)腸炎等)
4)血液系統(tǒng)疾病(如:貧血、凝血性疾病、白血病等)
5)泌尿系統(tǒng)疾病(如∶胃、膀胱、尿道疾病等)
6)內(nèi)分泌及代謝性疾病(如∶糖尿病、甲狀腺功能疾病等)
7)免疫系統(tǒng)疾病(如︰系統(tǒng)性紅斑狼信、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等)
8)神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如︰癲癇、腦血管病等)
9)精神系統(tǒng)疾病(如∶抑郁癥、精神分裂、值病等)
18.是否曾有下列情況?
1)患過麻風(fēng)病或各種結(jié)核病。
2)患有惡性腫瘤及影響健康的良性腫瘤。
3)患有過敏性疾病、慢性皮膚病或皮膚感染.
4)曾做過較大手術(shù)。
5)患有嚴(yán)重寄生蟲病（如血吸蟲、絲蟲病等)。6)曾在疫區(qū)居住、工作或旅游。
19.是否曾有下列情況?
1)患有艾滋病、梅毒、淋病、尖銳濕疣或其他性傳播疾病。
2)有吸毒史、同性戀史、多個(gè)性伙伴。
3)近一年內(nèi)與上述人員發(fā)生性行為。
4)近三個(gè)月來有原因不明的消瘦、持續(xù)性發(fā)熱、腹瀉不止、淋巴結(jié)腫大。
5)曾患有肝炎或肝炎檢驗(yàn)陽性(不含甲型肝炎)-
